Gode pasientforløp sikrar heilskapen i Suldal

Suldal kommune er ein vidstrakt kommune med i underkant av 4000 innbyggjarar. Det er langt til næraste sjukehus, så eit viktig mål er at brukarane skal kunne bu heime lengst mogeleg og få den oppfølginga dei treng.

Kommunen har i mange år jobba systematisk med å følgje opp personar som treng tverrfaglege og samansette tenester. I prosjektet Framtidas omsorg, som starta for eit par år sidan, vart alle tenestene vurdert, før ein kom fram til det som skulle bli framtidige satsingsområder. Politikarane viste stort engasjement i prosessen, og det har vore ulike arbeidsgrupper blant dei tilsette. Alle fekk vera med på å påverke, og brukarorganisasjonane spurde også om innbyggjarane sine meiningar.

Læringsnettverk og prosjektmidlar
Samtidig var Suldal ein institusjonskommune, tenestene var dyre å drifta, og det var naudsynt å tenke gjennom korleis tenestene kunne utviklast. Kommunen har vore med i ulike læringsnettverk, blant anna eit for kvardagsrehabilitering, og det har vore fruktbart.

- Me måtte sjå på brukarane på ein annan måte, ikkje berre overta funksjoner, men faktisk la brukarane trena på områder som var viktige for dei. Me bestemte oss for å ha eit eige kvardagsrehabiliteringsteam, samstundes som me skal gi gode heimetenester. Ideologien som ligg i kvardagsrehabilitering skal gjennomsyra tenestene våre i alle ledd, fortel Monica Smedsrud, einingsleiar for heimetenestene i Suldal kommune.

Suldal har og vore med i læringsnettverk for heiltidskultur og har hatt eit eige prosjekt på palliasjon og fått prosjektmidlar til det. Så kom Gode pasientforløp. No arbeider dei med ernæring og er med i eit nytt læringsnettverk.

- Me har vore ein kommune som har sett mykje på kva som er føringar og anbefalingar, samtidig som me har vore aktivt med i ulike læringsnettverk og har leita etter prosjektmidlar for å vidareutvikla tenestene, seier Smedsrud.

Monica Smedsrud, einingsleiar i Suldal Heimetenester ser på Gode pasientforløp som løysinga for å sikre heilskapen i tenestetilbodet i kommunen. Foto: KS

Avhengig av skriftleg system
- Då eg hørte om Gode pasientforløp tenkte eg `ikkje endå ein ting me skal jobba med’. Kommunalsjefen oppfordra oss til å sjå på dette, og eg såg jo raskt at det var akkurat dette me trong. Me har gode tenester, dyktige tilsette som gir avansert medisinsk hjelp, men som leiarar kjente me på at me mangla eit system som sikra heilskapen og at brukarane var delaktige. Eg heiv meg rundt og sa at eg kunne vera forbetringsleiar, fortel Smedsrud.

Forbetringsteamet, med inntil seks tilsette frå ulike avdelingar, starta med å rydda i egen organisasjon. På tross av mange gode intensjonar, så var det vanskeleg å få ting til. Dei måtte laga seg eit system, og arbeidet har rett og slett gått på å utarbeida skriftlege rutinar og internkontrollsystem.  

- Me har identifisert problemområder i eigen kommune i overgangane, og så har me jobba med det. Vi må våga å sjå på korleis me sjølve har organisert oss. Og at me ikkje har eit system som ligg i hovudene våre, for det er det me har i småkommunar. Me er heilt avhengige av skriftlege system, fortset Smedsrud.

Overgangar og kommunikasjon
Forbetringsteamet såg raskt at dei måtte jobba med overgangane mellom helseføretaket og kommunen og overgangane internt i kommunen. Førsteprioritet vart difor sjukepleiedokumentasjon ved innskriving og utskriving, PLO-meldingar og innhaldet i desse.

- Me har jobba mykje med korleis vi kommuniserer med kvarandre. Dårleg kommunikasjon førte til ekstraarbeid for dei tilsette. Me klarte ikkje å følgje tråden i det som allereie var starta opp. Det er fantastisk med e-meldingar, men det krev kunnskap om kven som sender, kven som tar i mot og korleis ein skal tolka innhaldet. Dette er jo ein profesjonell informasjonsflyt som brukaren skal eiga. Vi har samanfatta heilt ordinære ting, og her er også informasjon om kva som er viktig for brukar, fortel Monica Smedsrud.

Oppstartssamtale og heimemapper
Alle brukarar med nytt eller endra behov for tenester, og alle brukarar som er nye for heimetenesta eller som skal heim etter opphald på sjukeheim eller sjukehus skal få tilbod om en oppstartssamtale. Om det er Kari eller Petra som møter brukaren, så blir det ingen forskjell. Alle skal ha tilbod av same kvalitet.

Nye brukarar i heimetenesta får med seg ei heimemappe der dei får veta kven som er primærkontakt, informasjon om kommunen sine tenester, kva brukarane kan forvente og kva kommunen forventar av brukaren. Heimetenesta skal i størst mulig grad gi hjelp til sjølvhjelp. Førebygging, kvardagsrehabilitering og mestring i eigen bustad vil bli prioritert, blant anna ved hjelp av ny teknologi. Kva er viktig for deg?-prinsippet er integrert i alle ledd av tenestene, i psykisk helse, på bestillerkontor, heimetenesta og på sjukeheim.

Tilbakemeldingane frå brukarane har vore svært positive, dei føler at dei blir delaktige og får god oversikt når dei får desse mappene.

Anne trivs godt på sjukeheimen i Suldal. Her i triveleg prat med avdelingsleiar Renate Sildelid Holmen. Foto: KS

Sjekklister og skjema
I heimemappa ligg rutinar for handtering av legemidlar og annan viktig informasjon om brukaren og hjelpa han mottek. Ut frå sjekklistene blir det blant anna vurdert om ein kan nytte velferdsteknologi, og blir utstyret brukt rett? Har brukar tryggleiksalarm, og klarar han å nyttiggjere seg denne? Kva er viktig for brukar å meistra i eigen kvardag slik livet er no, og kjenner han seg trygg? Her er også informasjon om ernæring, brannrisiko, balanse- og fallrisiko. Er det bestilt time hos fastlegen, og kva med epikrise og tiltaksplan? Arbeidsmiljø i heimen, risikovurderingar og ergonomiske forhold er også vesentleg.

- Treningslistene er med. Me gjer hjelp til brukarane utover det fysioterapeutane kan gje for å oppretthalda funksjonen deira lengst muleg. Før var det dusj og støttestrømper, no har heimetrening blitt ein vel så viktig del. Oppfølging er også viktig. Etter fire veker skal me sjekka om me har fått gjort alt det me sa og avdekka i oppstartssamtalen, seier Smedsrud og fortset.

- Vi har laga ein rutine for fire meter gangtest og kjøpt inn utstyr til det. Det er for å vurdera risikoen for fall, funksjonssvikt og auka hjelpebehov hjå eldre.

Kvar sjette månad skal det gjerast ei ny vurdering og IPLOS skal oppdaterast. Ein gong i året skal det vere legemiddelgjennomgang for alle som har meir enn fire medikament. Det er også eit krav at heimetenesta skal samstemma si medisinliste med fastlegen sin.

Heimebesøk og nattpatrulje
For eit år sidan starta kommunen opp med førebyggande heimebesøk for dei som er over 77 år. Ein gir tilbod om ein førebyggande samtale der ein er opptatt av ressursane til brukarane. Men det er dei som takkar nei til besøk, det er altfor tidleg.

Før var det berre natteneste på sjukeheim eller bu- og omsorgssenter. No har Suldal ein nattpatrulje som kan hjelpa brukarane og avlasta pårørande. Arbeidet med palliasjon er noko av det som ligg bak. Folk ynskjer å bu heime så lenge som mogeleg på tross av at de har ein alvorleg sjukdom og treng medisinar, smertepumper og oppfølging.

Suldal har sett kva andre kommunar har gjort. Inspirasjon til heimemappene fann dei i Haugesund, og på nettverkssamling i Gode pasientforløp fekk dei høyre korleis Sola kommune arbeider.

Gode pasientforløp er løysinga
- Me har brukt læringsnettverket aktivt og henta inn erfaringar frå andre. Det har vore kjempenyttig. Ikkje for at det skulle bli ein ny ting, men for at me skulle dra trådar i saman på alle dei tinga me har jobba med. Og for å laga oss eit system som er kvalitetssikra skriftleg, og der det er utarbeida sjekklister. Eg ser på gode pasientforløp som ei løysing for å sikre heilskapen i tenestene våre, fastslår Smedsrud.

Målet framover er å få arbeidet som er gjort implementert i heile organisasjonen og så henta ut tal, men det er den vanskelege delen. Forbetringsteamet har også eit sterk ønske om å få elektroniske versjonar av alle lister og skjema, foreløpig er alt på papir.

- På grunn av flytting har me ikkje fått følgt rutinane i ei periode, vi har berre gjort det mest nødvendige. Då var det fleire hjelpepleiare og andre som sa at `hadde me berre følgt dei rutinane me har, så hadde me sloppe den forvirringa og det kaoset´. Då har me kome eit stykke på vei, når dei tilsette ser nytteverdien, avsluttar Monica Smedsrud.